OBIM ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Šta se podrazumeva pod terminima "hitna medicinska pomoć" i "neophodna zdravstvena zaštita"?

Hitna medicinska pomoć jeste neposredna - trenutna medicinska pomoć koja se pruža da bi se izbeglo dovođenje osiguranog lica u životnu opasnost, odnosno nepopravljivo ili ozbiljno slabljenje ili oštećenje njegovog zdravlja ili smrt.

Pod hitnom medicinskom pomoći smatra se i medicinska pomoć koja se pruži u toku od 12 sati od momenta prijema osiguranog lica da bi se izbegao očekivani nastanak hitnog medicinskog stanja.

Neophodna zdravstvena zaštita obuhvata zdravstvenu zaštitu koja je odgovarajuća, odnosno potrebna za dijagnostiku, odnosno lečenje bolesti ili povreda osiguranog lica, koja je u skladu sa standardima dobre medicinske prakse u zemlji i koja nije pružena, na zahtev osiguranog lica ili zdravstvenog radnika, radi stavljanja osiguranog lica u povoljniji položaj u odnosu na druga osigurana lica, odnosno radi sticanja posebnih koristi za zdravstvenu ustanovu, privatnu praksu ili zdravstvenog radnika.

Da li je svim osiguranicima koji se jave Zavodu za hitnu medicinsku pomoć zaista potrebna hitna medicinska pomoć?

Naravno da ne. Prema statistici, tek svaki osmi do deseti osiguranik ima stanje ili povredu koja zahteva hitnu medicinsku pomoć. Ostali osiguranici dolaze zbog tzv. neophodne zdravstvene zaštite, koju po pravilu treba da ostvare kod svog izabranog lekara.

Da bi sistem prepoznavanja hitnih stanja bio efikasan i u trenucima kada se veći broj osiguranika istovremeno javi službi hitne pomoći, medicinska doktrina nalaže primenu tzv. trijaže. Proces trijaže sprovodi se kontinuirano na prijemu poziva, na terenu i u ambulantama Zavoda. Više o ovome pročitajte u člancima: Kada pozvati 194 i Redovi hitnosti.

Ko odlučuje o tome da li je osiguraniku potrebna hitna ili neophodna medicinska pomoć?

Hitnu i neophodnu zdravstvenu zaštitu u postupku ostvarivanja prava osiguranih lica iz obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuju stručno-medicinski organi u postupku ostvarivanja prava. To je, u prvom redu, izabrani lekar, odnosno lekar koji pruža hitnu i neophodnu medicinsku pomoć, a zatim i prvostepena i drugostepena Komisija Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.

Potrebno je pojasniti da sam dolazak u Zavod ne može biti dokaz da se kod osiguranika radi o hitnom medicinskom stanju. To se utvrđuje prvo kroz proces trijaže (koji se posebno značajno aktivira u periodima iznenadnih gužvi u večernjim satima), a zatim kroz detaljan ili ciljani medicinski pregled. Iako u nazivu ustanove stoji termin "hitna pomoć", to svakako ne označava da se pomoć hitno pruža svima koji se zateknu u Zavodu bez obzira na razlog dolaska, već označava da će osiguranicima sa hitnim medicinskim stanjem pomoć biti pružena odmah bez odlaganja. Da bi se takav cilj ostvario, neophodna je dobra saradnja osiguranika sa osobljem i uzajamno poverenje, poštovanje kućnog reda ustanove i praćenje uputstava odgovornih lica.

Kada osiguranik plaća troškove zdravstvene zaštite u punom iznosu?

Osigurano lice snosi troškove pružanja hitne medicinske pomoći i nastale troškove pregleda i prevoza sanitetskim kolima u slučaju neopravdanog zahteva za ukazivanje hitne medicinske pomoći.

Osiguranim licima u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja ne obezbeđuje se zdravstvena zaštita koja obuhvata zdravstvena zaštitu koja je povezana sa lečenjem akutnog pijanstva.

Na koje usluge osiguranik ima pravo u hitnim medicinskim stanjima?

U hitnim medicinskim stanjima sadržaj zdravstvene zaštite čine:

Zdravstvena zaštita koja se obezbeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u punom iznosu, odnosno 100% od cene zdravstvene usluge obuhvata pružanje hitne medicinske pomoći, kao i hitan sanitetski prevoz. Dakle, osiguranici ne plaćaju participaciju za ove usluge.

PARTICIPACIJA

Kada osiguranik plaća participaciju?

Osiguranik plaća participaciju u slučajevima neophodne zdravstvene zaštite, dakle onda kada je medicinska usluga odgovarajuća, odnosno potrebna za dijagnostiku, odnosno lečenje bolesti ili povreda osiguranog lica, ali nije hitna.

Zdravstvena zaštita koja se obezbeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja uz plaćanje participacije, obuhvata:

Za ampulirane lekove sa Liste B (injekcije), koji se aplikuju u zdravstvenim ustanovama koje obavlјaju zdravstvenu delatnost na primarnom nivou, utvrđena je participacija u iznosu od 50 dinara po jednom nalogu, koju plaćaju osigurana lica.

Koji su osiguranici oslobođeni plaćanja participacije za usluge neophodne zdravstvene zaštite?

Osigurana lica kojima se obezbeđuje zdravstvena zaštita iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u punom iznosu, bez plaćanja participacije, jesu:

1) ratni vojni invalidi, mirnodopski vojni invalidi i civilni invalidi rata;

2) slepa lica i trajno nepokretna lica, kao i lica koja ostvaruju novčanu naknadu za tuđu pomoć i negu drugog lica, u skladu sa zakonom;

3) dobrovoljni davaoci krvi koji su krv dali deset i više puta, osim za lekove sa Liste lekova, kao i za medicinsko-tehnička pomagala i implantate;

4) dobrovoljni davaoci krvi koji su krv dali manje od deset puta, osim za lekove sa Liste lekova, kao i za medicinsko-tehnička pomagala i implantate, u roku od 12 meseci posle svakog davanja krvi.

Zdravstvena zaštita iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u punom iznosu bez plaćanja participacije, obezbeđuje se licima koja su svojstvo osiguranika u smislu Zakona stekla kao: 

1) deca do navršenih 18 godina života, školska deca i studenti do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina;

2) žene u vezi sa planiranjem porodice, kao i u toku trudnoće, porođaja i materinstva do 12 meseci nakon porođaja;

3) lica starija od 65 godina života;

4) osobe sa invaliditetom, po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju, kao i mentalno nedovoljno razvijena lica;

5) lica u vezi sa lečenjem od HIV infekcije ili drugih zaraznih bolesti koje su utvrđene posebnim zakonom kojim se uređuje oblast zaštite stanovništva od zaraznih bolesti, malignih bolesti, hemofilije, šećerne bolesti, psihoze, epilepsije, multiple skleroze, lica u terminalnoj fazi, hronične bubrežne insuficijencije, cistične fibroze, sistemske autoimune bolesti, reumatske groznice, bolesti zavisnosti, obolela od retkih bolesti, kao i lica obuhvaćena zdravstvenom zaštitom u vezi sa davanjem i primanjem tkiva i organa;

6) monasi i monahinje;

7) materijalno neobezbeđena lica koja primaju novčanu socijalnu pomoć, odnosno koja su korisnici porodične invalidnine po propisima o socijalnoj zaštiti, odnosno po propisima o zaštiti boraca, vojnih invalida i civilnih invalida rata;

8) korisnici stalnih novčanih pomoći, kao i pomoći za smeštaj u ustanove socijalne zaštite ili u druge porodice, po propisima o socijalnoj zaštiti;

9) nezaposlena lica i druge kategorije socijalno ugroženih lica čiji su mesečni prihodi ispod prihoda utvrđenih u skladu sa Zakonom;

10) korisnici pomoći - članovi porodice čiji je hranilac na odsluženju vojnog roka;

11) lica romske nacionalnosti koja zbog tradicionalnog načina života nemaju stalno prebivalište, odnosno boravište u Republici Srbiji;

12) žrtve nasilja u porodici;

13) žrtve trgovine ljudima;

14) lica kojima je nadležni republički organ utvrdio status izbeglog, odnosno prognanog lica iz bivših republika SFRJ, ako ispunjavaju uslov u pogledu mesečnog prihoda utvrđenog u skladu sa Zakonom i ako imaju boravište na teritoriji Republike Srbije;

15) lica koja su obuhvaćena obaveznom imunizacijom u skladu sa propisima kojima se uređuje zdravstvena zaštita stanovništva od zaraznih bolesti;

16) lica koja su obuhvaćena ciljanim preventivnim pregledima odnosno skriningom prema odgovarajućim republičkim programima;

17) samohrani roditelj sa decom do sedam godina života čiji su mesečni prihodi ispod prihoda utvrđenih u skladu sa Zakonom;

Članovima uže porodice osiguranika iz stava 1. tač. 7)-9), 11), 14) i 17) ovog člana obezbeđuje se ostvarivanje zdravstvene zaštite iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, u punom iznosu bez plaćanja participacije, pod uslovima propisanim Zakonom.

Osiguranicima iz čl. 17. i 23. Zakona o zdravstvenom osiguranju, čiji su prihodi ispod iznosa utvrđenih u članu 25. st. 1. i 2. ovog pravilnika, kao i članovima njihovih porodica, zdravstvena zaštita se obezbeđuje u punom iznosu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Članovima porodice u smislu ove odredbe smatraju se: supružnik ili vanbračni partner, deca rođena u braku ili van braka, usvojena i pastorčad i deca uzeta na izdržavanje, kao i roditelji, pod uslovom da žive u zajedničkom domaćinstvu.

Koji su osiguranici oslobođeni plaćanja participacije za lekove koji se izdaju na nalog (Lista B) u smislu neophodne zdravstvene zaštite?

Participaciju za lekove sa Liste B  ne plaćaju:

1) ratni vojni invalidi, mirnodopski vojni invalidi i civilni invalidi rata;

2) slepa lica i trajno nepokretna lica, kao i lica koja ostvaruju novčanu naknadu za tuđu pomoć i negu drugog lica, u skladu sa zakonom;

3) deca, učenici i studenti do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života;

4) žene u toku trudnoće, porođaja i 12 meseci posle porođaja.

Lekovi sa Liste B obezbeđuju se u punom iznosu bez plaćanja participacije:

1) privremeno raselјenim licima sa teritorije AP Kosovo i Metohija, kojima je to svojstvo utvrdio nadležni republički organ;

2) osiguranicima iz člana 22. st. 1. i 4. Zakona o zdravstvenom osiguranju, kao i članovima uže porodice osiguranika iz člana 22. stav 1. tač. 7)-9) i 11) i stav 4. Zakona o zdravstvenom osiguranju;

3) osiguranicima iz čl. 17. i 23. Zakona o zdravstvenom osiguranju kao i članovima njihovih porodica, čiji su prihodi ispod iznosa utvrđenih u skladu sa odredbama podzakonskog akta kojim je regulisan sadržaj i obim prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i participacija.